Formulaire d’inscription

Date du jour

Date de l'atelier

Adresse et coordonnées de l'Association

Oxygène Femmes en détresse a.s.b.l.
2, rue du Fort Wallis
(Centre Hermès)
L-2714 Luxembourg
Tél. : 49 41 49
E.mail :

Nom(s) et coordonnées Formatrice(s)

Marie-Jeanne Pascucci - GSM : 621 637 932
Laurence Grotz - GSM : 621 572 998
Julie Da Fonseca

Nom du Lycée et adresse

Nom et coordonnées de la personne à contacter

Parking gratuit disponible

Plage horaire de l’Atelier

Horaire et Lieu exact d’accueil ou rdv.

"p.ex. : devant salle de classe N°/étage ou loge ou Sepas…"

Atelier thématique

Langue Atelier

Classe niveau / année

Nom du Professeur

Présent pendant l'atelier ?

Moyenne d’âge

Nombre d’élèves

Combien de filles

Combien de garçons

Salle

Pourriez vous nous faire part de la disposition de la salle

Équipements

Nous demandons au minimum : un vidéoprojecteur et une connexion wifi. Merci de cocher les équipements supplémentaires de la salle :
Tableau blanc Tableau noir

Demandes spécifiques, salle adaptée aux jeux pédagogique proposé :